Mellékhatás bejelentés

Bejelentő adatai

Kérjük, adja meg elérhetőségét (hogy esetleges további kérdések esetén felvehessük Önnel a kapcsolatot)

*kötelező mező

Név *Kérjük, töltse ki a kötelező mezőt.

Telefonszám vagy e-mail-cím *Kérjük, töltse ki a kötelező mezőt.

Foglalkozás *Kérjük, töltse ki a kötelező mezőt.

Ország *Kérjük, töltse ki a kötelező mezőt.

Beteg adatai

Adja meg a beteg adatait. Legalább az egyik mezőt ki kell tölteni.

A beteg monogramja

Születési dátum

Életkor

Életkori egység

Nem *Kérjük, töltse ki a kötelező mezőt.

A nemkívánatos esemény leírása

A nemkívánatos esemény leírása *Kérjük, töltse ki a kötelező mezőt.

A nemkívánatos esemény kezdetének időpontja

A nemkívánatos esemény megszűnésének időpontja

A nemkívánatos esemény kimenetele

Meggyógyult / rendeződött

Gyógyulóban / rendeződőben

Nem gyógyult meg / nem rendeződőtt

Meggyógyult / rendeződött következménnyel

Halálos

Ismeretlen

Nemkívánatos esemény(ek) súlyossági kategóriája

Halálos kimenetel

Életveszélyes

Az esemény a beteg kórházi kezelését vagy a már folyamatban lévő kórházi kezelés meghosszabbítását tette szükségessé

Az esemény a beteg tartós vagy jelentős fogyatékosságát vagy munkaképtelenségét eredményezte

Az esemény a beteg gyermekénél veleszületett rendellenességhez vezetett

Egyéb orvosilag fontos állapot (adjon meg további információkat az alábbiakban)

Indoklás

A kezelés részletei

Adjon meg bővebb információkat a kezelésről

Gyanúsított gyógyszer *Kérjük, töltse ki a kötelező mezőt.

Használati javallat(ok)

Gyártási tételszám

Beadott gyógyszeradag

Beadás módja

A terápia kezdetének időpontja

A terápia befejezésének időpontja

A bejelentett mellékhatással vagy mellékhatásokkal egyidejűleg vagy röviddel előbb alkalmazott egyéb gyógyszerek

Az egyéb gyógyszerek javallata(i)

Az egyéb gyógyszerek gyártási tételszáma

Az egyéb gyógyszerek beadott gyógyszeradagja

Az egyéb gyógyszerek beadási módja

Az egyéb gyógyszeres terápia kezdetének időpontja

Az egyéb gyógyszeres terápia befejezésének időpontja

A beteg kórtörténete

Amennyiben szeretné, hogy elküldjük Önnek a bejelentés másolatát, adja meg az e-mail-címét

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

Elfogadom a felhasználási feltételeket és az adatvédelmi szabályzatot, és kijelentem, hogy elolvastam a GDPR 13. cikke szerint előírt információkat.

Weboldal-használati szabályzatok

Kapcsolat

Cím: AlliaPharm Europe Kft.
Izabella utca 68/B, A épület, fsz. 5,
1064 Budapest, Magyarország
E-mail-cím: info@alliapharm.com
Telefonszám: +3670 595 4649