Повідомлення про побічну реакцію

Інформація про повідомлювача

Будь ласка, надайте свої контактні дані (щоб ми могли зв’язатися з вами у разі потреби в додаткових уточненнях)

*обов’язкове поле

Ім’я *Будь ласка, заповніть обов’язкове поле.

Телефон або Email *Будь ласка, заповніть обов’язкове поле.

Рід занять *Будь ласка, заповніть обов’язкове поле.

Країна *Будь ласка, заповніть обов’язкове поле.

Інформація про пацієнта

Будь ласка, введіть дані пацієнта. Необхідно заповнити щонайменше одне з полів.

Ініціали пацієнта

Дата народження

Вік

Одиниця віку

Стать *Будь ласка, заповніть обов’язкове поле.

Опис побічної реакції

Опис побічної реакції *Будь ласка, заповніть обов’язкове поле.

Дата початку побічної реакції

Дата завершення побічної реакції

Наслідок побічної реакції

Одужання / реакція минула

Стан поліпшується / реакція минає

Не одужав / реакція не минула

Одужання / реакція минула з наслідками

Летальний наслідок

Невідомо

Категорія серйозності побічної реакції(й)

Летальний наслідок

Загроза життю

Реакція потребувала госпіталізації пацієнта або подовження наявної госпіталізації

Реакція призвела до стійкої або значної інвалідності чи непрацездатності пацієнта

Реакція призвела до вродженої аномалії у дитини пацієнта

Інший медично важливий стан (будь ласка, надайте більше інформації нижче)

Обґрунтування

Інформація про лікування

Будь ласка, надайте більше інформації про лікування

Підозрюваний лікарський засіб *Будь ласка, заповніть обов’язкове поле.

Показання до застосування

Номер серії

Застосована доза лікарського засобу

Шлях введення

Дата початку терапії

Дата завершення терапії

Інші лікарські засоби, застосовані незадовго до або під час зазначеної побічної реакції(й)

Показання до застосування інших лікарських засобів

Номер серії інших лікарських засобів

Застосована доза інших лікарських засобів

Шлях введення інших лікарських засобів

Дата початку терапії іншими лікарськими засобами

Дата завершення терапії іншими лікарськими засобами

Медичний анамнез пацієнта

Якщо ви бажаєте отримати копію свого повідомлення, будь ласка, вкажіть свою електронну адресу

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

Я погоджуюся з Умовами використання та Політикою конфіденційності і підтверджую, що ознайомився(лася) з інформацією, яка вимагається відповідно до статті 13 GDPR.

Політика використання сайту

Контакти

Адреса: AlliaPharm Europe LLC,
Izabella street 68/B, Bldg. A, Gfl. 5,
1064 Budapest, Hungary
Email: info@alliapharm.com
Телефон: +3670 595 4649